Test page webform You must have JavaScript enabled to use this form. Sur quelle thérapie porte votre question ? - Sélectionner -ImmunoglobulineHypertension artérielle pulmonaire primitive (HTAP)AntibiothérapieChimiothérapieTraitement de la douleurAutre Quel est l'objet de votre demande ? - Sélectionner -Commande matérielDysfonctionnement matérielPrise/modification de rendez-vousMise à jour administrative et gestion de mes documentFin de traitement 1. Commande matériel Quel est le motif de votre demande ?* - Sélectionner -Je n’ai pas reçu ma livraison / Ma livraison était incomplèteDemande de cathéter / réservoir / tubulure / seringueDemande de diminution de consommablesDemande d’accessoire 1.1. Je n’ai pas reçu ma livraison / Ma livraison était incomplète Statut de ma livraison Livraison non recue Livraison incomplète 1.1.1 Livraison non recue Quand était prévue la livraison ? La date ne peut pas être dans le futur 1.1.2 Livraison incomplète Quels articles sont manquants ? Nom du matériel Quantité Nom du matériel Quantité Nom du matériel Quantité Vous reste-t-il du matériel pour plus de 2 jours de perfusion - de 2 jours + de 2 jours 1.1.1.1 - de 2 jours Contactez-nous directement par téléphone pour ce type de demande au 0 969 369 005 1.1.1.2 + de 2 jours Combien vous en reste-t-il ? Nom du matériel Quantité Nom du matériel Quantité Nom du matériel Quantité Quand avez vous changé vos derniers consommables ? Avez-vous des commentaires à ajouter ? 1.2. Demande de cathéter / réservoir / tubulure / seringue Votre matériel est-il défectueux ? Oui Non 1.2.1 Matériel défectueux : non Que souhaitez-vous recevoir ? Merci d’indiquer pour chaque consommable souhaité la quantité qu’il vous reste : * Cathéter Quantité souhaitée Quantité restante Réservoir Quantité souhaitée Quantité restante Tubulure Quantité souhaitée Quantité restante Seringue Quantité souhaitée Quantité restante Pouvez-vous expliquer la raison de votre demande ? Quand avez-vous changé vos derniers consommables ? 1.3. Demande de diminution de consommables S'agit il d'une diminution ponctuelle ou récurrente ? Ponctuelle Récurrente 1.3.1 Ponctuelle Date de début Date de fin 1.3.2 Récurrente A partir de quelle date ? La diminution est-elle liée à une modification de la prescription médicale ? Oui Non Quel matériel est concerné ? - Sélectionner -CathéterRéservoirTubulureSeringueAucun besoin 1.3.3 Materiel Catheter/Reservoir/Tubulure/Seringue Combien vous reste-t-il de consommables ?* Nom du matériel Quantité Nom du matériel Quantité Nom du matériel Quantité 1.3.4 Matériel : aucun besoin Pouvez-vous expliquer la raison de votre demande ? 1.4. Demande d’accessoire 2. Dysfonctionnement matériel 3. Prise/modification de rendez-vous 4. Mise à jour administrative et gestion de mes document 5. Fin de traitement Infos patients Vos informations Nom Leave this field blank
